תקציר: הנגב מאופיין בגידול הדמוגרפי הגדול בארץ, ובהזדקנות האוכלוסייה. שתי עובדות אלה, מלמדות על ביקוש גובר לרופאים. במקביל, עודף ביקוש לרופאים קיים גם במרכז, המהווה מוקד משיכה גבוה לרופאים, מסיבות כלכליות, מקצועיות, משפחתיות, ומסיבות של יוקרה ומוניטין. כל אלה מבטיחים היצע רופאים נמוך בדרום. הקמת בית החולים החדש בבאר שבע רק מעצימה את הבעיה...

[לאוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם, לחצו כאן]

ד"ר אירית פרץ היא ד"ר אירית פרץ, מומחית ברפואה סינית ואקופונקטורה. PhD בתזונה טבעית מ- California University FCE.

* * *

חוק ביטוח בריאות במדינת ישראל, הוא חוק סוציאלי בו כל תושבי המדינה מבוטחים. על פי עקרונותיו, המבוטח משלם על פי יכולותיו (שיעור משכרו) ומקבל את שרותי הבריאות הכלולים בחוק על פי צרכיו הרפואיים באופן שוויוני.

אבל שרותי רפואה איכותיים נוטים להתרכז במרכזים חברתיים- כלכליים! וארגון הבריאות העולמי (WHO) מתריע מפני התופעה של "הגירת רופאים" מאזורים ממעמד סוציואקונומי נמוך לאזורים בהם המעמד הסוציואקונומי גבוה.

מצב זה מבטיח היצע רופאים נמוך בדרום: שיעור הרופאים לאלף נפש במרכז ובתל אביב הוא כפי 2 מבדרום: 4.1 במרכז ו- 5.5 בתל אביב, מול 2.7 בדרום. לכל זה יש להוסיף פרישה לגמלאות של הרופאים וקיצור משך התורנויות של המתמחים. 
גם רמה הרופאים בדרום נמוכה מזו שבמרכז הארץ. לאחר רפורמת יציב, שפרסמה מתווה מקצועי המסדיר את תנאי ההכרה ללימודים בחו”ל, בקרב רופאי הדרום 74% בוגרי חו"ל, 61% מהם ממוסדות שאינם מוכרים על ידי הרפורמה.

פרופסור דוב צ'רנחובסקי ז"ל, מסכם את האתגר במערכת הבריאות כך: "בהעדר הקצאה על בסיס גאוגרפי, אין מנגנון שימנע את התנקזות המשאבים ל'מרכז'. זוהי מערכת המזינה את עצמה, תקציבים זורמים למקומות שהרופאים נמצאים בהם ורופאים נשאבים למקומות בהם הביקוש הפרטי גבוה".

האם קיימת מדיניות ממשלתית המתאמצת לצמצם תופעה זו? האם קיים ולו ניסיון, לקיים את עקרונות הצדק השוויון והעזרה ההדדית - עליהם מושתת חוק ביטוח בריאות בישראל - כדי לספק שרותי רפואה שוויוניים, איכותיים, הזמינים ונגישים לכל תושב?

ואם לא מדוע? למי יש אינטרס לשמר ולהעצים את הפערים בין הפריפריה למרכז? שהרי סינדרום "השמיכה הקצרה" (המשאבים המוגבלים, ראו תמונה למטה) מחייב לפעול לפי סדרי עדיפויות, ו'לכסות' את האזור "הקר ביותר" תחילה... רק שבמציאות הפרדוקסלית בישראל מכסים תמיד את "הראש", ומערכת הבריאות הנוכחית מעניקה שירותים בהיקף מצומצם דווקא לאלה הזקוקים לה יותר.

בית חולים חדש בבאר שבע רק (אולי) ב- 2028...

בנובמבר 2017 הוקם בית חולים נוסף במדינת ישראל: "אסותא אשדוד" פתח שעריו למבקרים, 4 עשורים מאז הוקם בית החולים שלפניו. הוא הוקם, באופן לא מפתיע,  בנקודה הצפונית ביותר של מחוז דרום, הגובלת עם מחוז מרכז. 
שטחו של הנגב הוא כ-60% משטחה של מדינת ישראל והוא עולה על פי תשעה משטח מחוזות תל אביב והמרכז גם יחד, אוכלוסיית נפת באר שבע מונה כ- 800 אלף תושבים, לקיומו של בית חולים יחיד, "סורוקה", בשטח רחב כזה, אין אח ורע בכל הארץ. שיעור המיטות לאלף נפש בדרום הוא הנמוך בישראל: 1.5, מול 2.4 בתל אביב וממוצע ארצי של 2.2.

בחודש אוגוסט 2014 סיכמה "ועדת אפק" הוועדה להרחבת שירותי הרפואה בדרום: "בית החולים החדש  בנגב יהיה בית חולים ציבורי וימוקם בשטחה המוניציפלי של העיר באר שבע". תשע שנים אחרי החלטה זו, תושבי הדרום הסובלים מפערים בבריאות בכל פרמטר (תשתיות, תשומות ומדדים), עדיין ממתינים להשלמת בנייתו ותפעולו.

לאחרונה אישרה הממשלה כי בית החולים חדש יפתח שעריו בבאר שבע, בשנת 2028, תחילה עם כ- 300 מיטות, במטרה להרחיבו בהמשך. התינוק  לא נולד, אבל כבר יש לו שם: בית החולים ע"ש שמעון פרס בנגב. במרץ 2021 החלה 'אסותא מרכזים רפואיים' את בנייתו של בית החולים, בסמוך לעורקי התחבורה הראשיים מהעיר ואליה, תחנת הרכבת והתחנה המרכזית. בהקמת בית החולים החדש מושקעים מאות מיליוני שקלים, ובנייתו צפויה להסתיים במהלך שנת 2024. 40 מליון ₪ הוקצו לפרויקט זה וגם אם יוקצה התקציב במלואו ויוקמו התשתיות במועדן, מי יהיו הרופאים הבכירים והצוותים שיאיישו את המשרות?

בינתיים תושבי הדרום ממשיכים לסבול: מספר רופאי המשפחה  לנפש במחוז דרום נמוך ב- 25% ממספר זה במחוז תל אביב ברפואה השניונית המצב עגום עוד יותר ושיעור זה נמוך בדרום בכ 40% לעומת המרכז. תוחלת החיים  של תושבי באר שבע נמוכה בשנתיים בממוצע מתושבי תל אביב ושיעור תמותת התינוקות בדרום הוא הגבוהה ביותר במדינה.

האתגרים המשמעותיים ביותר הם איוש התקנים ואיכות ההכשרה של הרופאים:

לימוד לקחי בנייתו והשמשתו של בי"ח אסותא אשדוד לציבור, יכולים ללמד אותנו על האתגרים הצפויים לבית החולים החדש בבאר שבע: בין היציאה למכרז ועד לפתיחת בית החולים בפועל, אמורות לעבור בין שבע לעשר שנים, כשהאתגר המשמעותי ביותר הוא איוש התקנים. ניסיון העבר בצד חישוב קל, מצביעים על אי עמידה בזמנים (כרגיל בפרוייקטי תשתית בישראל...).

האתגר המשמעותי ביותר, בפרויקט בית החולים החדש בדרום, הוא אתגר הגיוס ההכשרה והשימור של רופאים לטווח הארוך. מצוקת הרופאים בפריפריה נובעת מגיוס בעייתי, הכשרה לא מתאימה ושימור בעייתי של רופאים בנגב, בטווח הארוך.

הנגב מאופיין בגידול הדמוגרפי הגדול בארץ, ובהזדקנות האוכלוסייה, שתי עובדות המלמדות על ביקוש גובר לרופאים באופן כללי, גם ללא הקמת בית חולים חדש. עודף ביקוש לרופאים קיים גם במרכז, המהווה מוקד משיכה גבוה לרופאים, מסיבות כלכליות, מקצועיות, משפחתיות, ומסיבות של יוקרה ומוניטין. עובדה זו מצמצמת עוד יותר את ההיצע שלהם בפריפריה. גורמים כלכליים, מקצועיים, משפחתיים יוקרה ומוניטין " יונקים" את הרופאים למרכז. על אף כל התמריצים השונים המוצעים לרופאים בתמורה להעסקתם בפריפריה, הדרום מתקשה לגייס רופאים ולשמרם. 

תקינת הרופאים - הקובעת את מספר הרופאים שיועסקו במערכת - נקבעה אי שם בשנות ה- 70 של המאה הקודמת. התקינה מבוססת על תשתיות. בעניין הרופאים, היא מבוססת בעיקר על מספר המיטות הקיימות בבית החולים. משמע, מצוקת התשתיות, מעצימה אף יותר את המחסור ברופאים בדרום. שיעור הרופאים לאלף נפש במרכז הוא: 4.1 ; 5.5 בתל אביב, ורק 2.7 בדרום. הבעיה מעמיקה כאשר מדובר במרחק ובנגישות השירותים הרפואיים. העומס המוגבר על הצוותים הקיימים בפריפריה משפיע, הן על ביקוש הרופאים לעבודה בדרום, והן על איכות הרפואה. לאלה ניתן להוסיף מגמות נוספות שתשפענה על היצע הרופאים, כמו: הפרישה לגמלאות, שתתמתן רק ב- 2035, וקיצור משך התורנויות של המתמחים.

גם רמת הרופאים בדרום נמוכה מזו שבמרכז הארץ. מדינת ישראל בולטת בשיעור הרופאים הלומדים בחו"ל. בפועל, הפריטה המדינה את לימודי הרפואה למוסדות זרים בחו"ל, לשם מגיעים בעלי האמצעים ללמוד, על חשבונם. את מצוקת הביקוש לפריפריה המדינה פתרה באיוש תקנים על ידי רופאים אלה. יישום "רפורמת יציב" , שפרסמה מתווה מקצועי - המסדיר את תנאי ההכרה ללימודים בחו”ל - תפחית בשנת 2025 את מספר מקבלי הרשיונות מחו"ל בלמעלה מ- 60%.

בקרב רופאי הדרום, 74% הם בוגרי חו"ל. 61% מהם באים ממוסדות שאינם מאושרים ברפורמה. המשמעות היא פחות רופאים בדרום ואיכות נמוכה של הכשרתם.

תוכניות רופאים לפריפריה

במחקרים מבוססי סקרים נמצא כי ביטחון פיננסי והצורך במימוש עצמי של הרופאים ובני משפחתם, הם הצרכים המרכזיים המובילים להגירת הרופאים. מדינות הנהיגו אסטרטגיות שונות להגדלת נכונות הסטודנטים לעבוד באזור בתום תקופת הלימודים אשר כללו: תמריצים כלכליים, הרחבה של בתי הספר לרפואה ופיתוח שדות קליניים ייחודיים בפריפריה, אולם החוקרים מתקשים לקבוע את תרומתן של אסטרטגיות אלה, כאשר מדובר בסטודנטים שאינם מהפריפריה, בפרט כאשר תקופת ההתחייבות הסתיימה (ROS- Return Of Service). ממצאים דומים קיימים גם בישראל.

המדינה הקימה פקולטות לרפואה בבאר שבע ובצפת, על מנת לפתור את הבעיה של מחסור ברופאים בפריפריה. אולם, הן אינן ממלאות את יעודן. זאת, כיוון שהן מאוישות בעיקר בסטודנטים תושבי תל אביב והמרכז, ששבים למקום מגוריהם בתום תקופת הלימודים וההתמחות.

הכשרתו של רופא אורכת שבע שנים עד לקבלת הרישיון לעסוק ברפואה. נדרשות עוד ארבע ועד שבע שנים להתמחות. מדובר בתהליך המתרחש לרווב בשנים בהם הסטודנטים לרפואה מעצבים את חייהם, העדפותיהם ומבססם את חייהם. לעתים הצורך של המדינה לא עולה בקנה אחד עם הצרכים של הפרטים, אותם היא מעוניינת למשוך לפריפריה.

בישראל קיימות תוכניות נוספות המתמרצות רופאים לעסוק ברפואה בדרום. תוכניות אלה כוללות תמריצים כלכליים שונים לרופאים בתמורה להעסקתם בדרום, ותמריצים לסטודנטים בתמורה לתעסוקה עתידית. וקיומן של תוכניות המעניקות מלגות למצטיינים בחו"ל. הבולטת מבין התוכניות היא 'תכנית אילנות', שמעניקה תמריצים תמורת התחייבות למגורים בנגב או בגליל ועבודה לשבע שנים לאחר סיום הלימודים, אם כי קיים חשש מוצדק לנטישת הרופאים בתום התקופה והותרת הנגב עם רופאים צעירים בלבד.

חשש זה מבוסס על נתונים המראים כי מבין 260 בוגרי בית הספר לרפואה בצפת רק 15 רופאים נשארו לעבוד בצפון_. נתון מדאיג נוסף: למעלה מ 50% מהסטודנטים הישראלים לרפואה הלומדים בחו"ל, שוקלים בסבירות גבוהה שלא לחזור לישראל בתום תקופת הלימודים.

לעומת זאת, אסטרטגיה שנמצאה מועילה לגיוס ושימור הרופאים בפריפריה הייתה זו של קבלה ממוקדת ללימודי רפואה. מדיניות זו הכוללת מקומות לימוד השמורים לסטודנטים  מהפריפריה והליכים מסייעים (לדוג' מכינות, הקלה בתנאי קבלה), יושמה באוסטרליה, ארה"ב, קנדה ובפינלנד. היא מהווה את הפתרון המועדף על ארגון הבריאות העולמי (WHO), שמצא כי סטודנטים מרקע מקומי נוטים להישאר לעבוד באזור בשיעור של פי 2-3 בהשוואה לסטודנטים מן החוץ.

במחקר שנערך בקנדה הגיעו למסקנה כי בכוחה של מדיניות הקבלה הממוקדת של סטודנטים לרפואה מהפריפריה, לתרום לצמצום אי השוויון בהיבט של חיזוק המעמד הסוציואקונומי של המקומיים ובתרומתו של זה כאינדיקטור המרכזי המנבא בריאות_. מדובר בממצא חשוב המראה כיצד למדיניות זו השפעה רחבה על רווחת התושבים ובריאותם.

למה בית הספר לרפואה בבאר שבע אינו פותר את בעיית המחסור ברופאים בדרום?

בישראל, מתוך 23% מהרופאים בארץ - שבאים במקור מהפריפריה - 43% עובדים בפריפריה (לעומת 17% מחבריהם שבמקור ממרכז הארץ). נתונים אלה נתמכים גם בדיון לגיוון תעסוקתי ולשימור הצעירים בנגב ובגליל, בו נמסר כי בנפת באר שבע, 85% מבעלי התארים האקדמיים - שהם בעלי זיקה למקום - נשארו בה גם שנתיים לאחר קבלת התואר. עובדה זו מעידה על נכונות הבוגרים להשתקע בדרום, ובכך אף לתרום לחיזוק המעמד הכלכלי-חברתי של האוכלוסייה בנגב.

המנוף לגיוס ושימור רופאים בפריפריה הוא, אם כך, קליטת סטודנטים מקומיים!

.

הפרדוקס הוא כזה:

1. עבור מבקשי הלימודים - גם אלה עם נתונים מעולים וכישורים מצוינים, דווקא בפני הצעירים יוצאי הצבא ובפרט אלה שגדלו בפריפריה - ניצבים המכשולים הגדולים ביותר בדרך להגשמת החלום על "החלוק הלבן". מחד גיסא, תנאי הקבלה הקשים. מאידך גיסא, הלימודים בחו"ל בגיל מאוחר, רחוקים ממשפחה וחברים, המעלים את השאלה הבלתי נמנעת: "ומה אם לא נשוב?". את אלו עוטפת עננת ההישרדות והשיקול הכלכלי, לאחר סיום שלוש שנים לפחות של שירות צבאי.
2. מדינה שבה ארגונים רבים נלחמים על איכות הרפואה הנלמדת, ועל איכות הרופאים הבוגרים - זו העומדת בסטנדרטים בינלאומיים מהגבוהים בעולם בלימודי רפואה ואשר הלימודים ממומנים בה מכספי ציבור - מנפיקה 60% מהרישיונות לעסוק ברפואה לסטודנטים בוגרי חו"ל (74% מהרופאים בדרום), שלא עמדו בתנאי הקבלה בארץ, אשר רובם מגיעים מאוניברסיטאות, או שדות קליניים שלא עברו אקרדיטציה (61% מהרופאים בדרום).

אי אפשר להתעלם מהשאלות העולות, על איכות הרפואה שמקבלים התושבים בדרום. למה מדינה מוותרת על טובי בניה ובנותיה, ושולחת אותם להשתקע בחו"ל? למה היא לא משיבה להם כגמולם? מהם שיקולי העלות-תועלת? האם מוכנות וכישורים מהווים מכשול עבור השואפים לזכות במעמד הסטודנט לרפואה, או תנאים מוקדמים ועמידות כלכלית בזמן הארוך הנדרש להיות סטודנטים לתנאי הקבלה? 

האם הרפואה לעשירים בלבד?!

56% מהסטודנטים לרפואה מגיעים מהעשירון העליון, 80% מגיעים משלושת העשירונים העליונים. קיים ייצוג חסר של סטודנטים לרפואה מהדרום המבטא מחסור מתמיד ברופאים ורופאות, איכות נמוכה של רפואה והנצחה של הפערים בבריאות. השלטון המקומי לעומת זאת, לא יכול להשלים עם הגזירה כי את המשרות היוקרתיים הוא יאייש במיקור חוץ, על ידי ייבוא של רופאים ורופאות מהמרכז ואילו את המשרות הפחות נחשקות יאייש על ידי תושביו. אם השלטון המקומי מעוניין בחיזוק  האזור והושבים הוא איננו יכול להשלים עם המצב וחייב לפעול למען קידום הצעירים המקומיים על מנת להבטיח את עתידו ועתיד רפואת תושביו.  

הנצחת אי השוויון באה לדי ביטוי גם בתיקצוב הפתרונות. התוכניות לעידוד תעסוקת רופאים בדרום, מציעות מענקים ומימון הלימודים, דווקא לסטודנטים שהם מהעשירונים העליונים, הנמנים על הסטודנטים לרפואה. וכך שוב תקציבים נוהרים  דווקא לאלה הזקוקים להם פחות, בעוד  מטרת התוכניות איננה משוגת והדרום נותר מיותם מכוח אדם רפואי איכותי לטווח ארוך.

המסקנה הברורה העולה מן הדברים היא כי המדיניות המומלצת לפתרון מצוקת הרופאים, הכוללת: גיוסם, שימורם ואיכותם, היא קבלה ממוקדת ללימודי רפואה, ושריון מקומות לסטודנטים מהפריפריה בלימודי רפואה.

[לאוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם, לחצו כאן]

מצאת טעות בכתבה? הבחנת בהפרה של זכויות יוצרים? נתקלת בדבר מה שאיננו ראוי? אנא, דווח לנו!

נושאים להעמקה

• אוסף המאמרים על אליטות ואליטיזם;
• הרחבת המושג: 'פרדוקס'.

מקורות והעשרה

• פנחס יחזקאלי (2023), אליטות ואליטיזם באתר ייצור ידע, ייצור ידע, 13/2/23.
• פנחס יחזקאלי (2014), פרדוקס: הסתירה שבפנים, ייצור ידע, 23/7/14.
• יש בפתרון להשפיע על שיבת הסטודנטים מחו"ל לארץ.
• ייעול בהתמודדות עם מקצועות במצוקה.
• גמזו. ר, (ינואר 2022). תכנון ארוך טווח של כוח-אדם רפואי בישראל. המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדניות בריאות, מלמב. משרד הבריאות.
• מכון ברוקדייל. סמואל. ה., משולם. ע., אשכנזי. י., מעוז ברויאר. ר., רוז. א. (2022). מומחים צעירים בפריפריה ובמרכז – המעבר מהתמחות למומחיות. מדיניות הבריאות. מאיירס ג'ויינט ברוקדייל.
• צ'רנחובסקי, ד. (דצמבר 2019). מערכת הבריאות: מבט-על. בתוך: דו"ח מצב המדינה. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל.
• שידורי הועדה המיוחדת לחיזוק ופיתוח הנגב הגליל (16 במאי 2023). אי- השוויון בשירותי הבריאות בנגב ובגליל. נצפה בתאריך 30/5/23 לצפייה:
  https://main.knesset.gov.il/Activity/committees/negevgalil/Pages/CommitteeMaterial.aspx?ItemID=2205150.
• לוי. ש., (24 בינואר 2011). הקשיים בהגדלת כוח-האדם הרפואי בפריפריה. וועדת העבודה הרווחה והבריאות-כנסת, מרכז המחקר והמידע. כנסת ישראל.
  https://main.knesset.gov.il/activity/info/research/pages/incident.aspx?docid=0aef6d8d-f1f7-e411-80c8- .1 00155d01107c.