מוקד 100 – האמנם מחדל?

האמנם מחדל...

החובט התורן במשטרה היה השבוע ידיעות אחרונות. תחקיר תחת הכותרת 100 במחדלים הופיע בכתבה במוסף 7 ימים מה- 4/3/16 ועסק במחדלי מוקד 100. במאמר הזה אנסה להעשיר מעט את הדיון.

נתחיל מהסוף: האם חבוי מחדל מאחורי הפרויקט של קווי 100? חד משמעית כן! אבל, אנסה לשכנע אתכם שהוא לא מצוי באותם תחומים ידועים שבהם עוסקת הכתבה.

הכתבה פותחת כך:

אחרי השיחה שביצעו שלושת הנערים החטופים למשטרה ביוני 2014 וסווגה כמתיחה, ספג מוקד 100 מטחי ביקורת ציבורית מכל עבר. כמעט שנה וחצי אחרי התקשר אזרח למוקד ודיווח שהמחבל נשאת מלחם, מבצע הפיגוע בדיזנגוף, נראה באוטובוס צפונה. אך שוב, במשטרה לא ממש התייחסו.

מטרת הכתבה הוגדרה כבדיקה, אם מדובר בטעויות אנוש נקודתיות או בבעיה מערכתית...

הסיבות למחדלים שמציעה הכתבה הם מיקוד הבכי והנהי הרגיל של מערכות ביורוקרטיות: מחסור קריטי בכוח אדם מקצועי, מערכת שלוחצת על המוקדנים לסיים שיחות במהירות, עובדים שנרדמים במשמרת, ושוטרים מסורים לעבודתם שהסכימו להתראיין והודו בכאב, שאי אפשר לתת מענה הולם בתנאים האלה... האמנם זו הבעיה?

בואו נתחיל מהתאוריה: לכל מערכת יש אחוזי נפל. זה סוד שכל תלמיד שנה א' במחלקות לתעשייה יספר לכם, כמו גם על המאמצים לצמצם אחוזים אלה למינימום, בין היתר בניסיון לסווג את הנפל לסוגיו ולחפש פתרונות יצירתיים להפחיתו (למונעו לא ניתן!).

כשעוברים ממערכות מכניות למערכות מורכבות הסיפור מסתבך. מערכת מורכבת מושפעת מגורמים רבים, ואינה ניתנת לחיזוי ולשליטה מלאה. המשמעות היא שאחוזי הנפל יהיו בהכרח גדולים יותר... והרי פסקו חז"ל כי "אדם לעולם מועד"...

אחוזי הנפל הללו אינם מתחלקים באופן שווה, אלא מתרכזים בנקודות קיצון של המערכת. במקרה של מוקדים טלפוניים, ב'פיקים' שמעלים את כמות השיחות לשיא ומדרדרים את המערכת לכאוס. זה בדיוק הסיפור של מוקד 100 בפיגוע בדיזנגוף.

במקרה של מוקדי 100, חלק ממורכבות המערכת היא העובדה, שכרבע מהשיחות למוקדים טלפוניים (לא רק קווי 100) הם מתיחות ושיחות שווא. האם יש דרך לאבחן תמיד מה אמת ומה בדיה?

פנחס יחזקאלי - האפקטיביות של מוקד 100

אי אפשר לנבא בדיוק, אבל ניתן ליצור תהליכים שיצמצמו את אחוזי הנפל. מוקדי 100 אכן עושים זאת: המוקדנים לא פעלו לבדם. על כל קבוצת מוקדנים היה אחראי. המוקדן אבחן נכון בעייתיות בשיחה שהתקבלה. הוא לא התעלם והעביר לאחראית. האחראית לא התעלמה. היא האזינה לשיחה מספר פעמים והחליטה שמדובר במתיחה. האם זה מחדל?

תפקידה של האחראית הוא תפקיד של שיקול דעת. מי שנותן לאדם זכות להפעיל שיקול דעת נותן לו את הזכות לשגות. אבל בארגון חרדה שמונע מזעקות השבר של ההמון, אין סובלנות לטעות לגיטימית. המשטרה הקריבה אותה ואת הקצין האחראי עליה, לכל תרועות ההמון, שפנה כבר לחפש את המחדל הבא...

הדברים הללו קורים שוב ושוב, אבל אנשים נאחזים בפרדיגמה הליניארית של מה שמכונה התפיסה הסיבתית, מורשת החינוך המערבי שקיבלנו: לכל בעיה יש סיבה מוגדרת, שאם נתקן אותה, יקיץ הקץ על המחדלים והכשלים. האמנם? לפי הגישה הזו והקצב שבו מוקמות, חדשות לבקרים, וועדות חקירה, בצד קצינים וועדות בודקות, ולפי המהירות שבה מעלים אנשים על המוקד, כבר היינו צריכים מזמן להגיע אל המנוחה והנחלה... אז למה לא הגענו?

אז כדאי שנטמיע שבין 2 גורמים במערכת מורכבת יש תמיד 4 אפשרויות:

  • המערכת פעלה נכון והצליחה.
  • המערכת פעלה נכון וכשלה.
  • המערכת פעלה לא נכון והצליחה (בדרך כלל במצבים שהמורכבות מגיעה לשיאה...).
    • המערכת פעלה לא נכון וכשלה.

בין 2 גורמים יש תמיד 4 אפשרויות

התאווה הזו לדם והנאיביות שבתפיסה הסיבתית מעלה את כמות הכשלים, כי אחראים מכסת"חים את עצמם, ומקבלים החלטות מהסיבות הלא נכונות. בכך, הם מעמיסים על המערכת ומותחים אותה, והכשלים מבצבצים בצידה השני של שמיכת המשאבים!

אז איפה, בכל זאת, המחדל?

המחדל הגדול - שמעורב בו כסף רב שנזרק לריק - הוא שפיקוד המשטרה נפל לתוך מה שמכונה פרדוקס השליטה, או אשליית השליטה (The Paradox of control): שוב הגענו לתפיסה הסיבתית, ולאשליה, שאם רק נגביר את הפיקוח, ייעלמו הכשלים. אי לכך, ביטל הפיקוד את מוקדי 100 בתחנות המשטרה וריכז אותם במוקדי 100 מחוזיים. התוצאה - תקלות רבות יותר, כי נכנס גורם נוסף לבלבול: מוקדאי בבאר שבע לא תמיד יבין את מה שמתלונן אילתי ינסה להעביר לו, בשל אי היכרות של התרבות המקומית ושל הרחובות שאליהם הוא שולח ניידות.

האבא של המשטרות העירוניות חוזר

הפתרון הוא אחר לגמרי. מוקדים עירוניים שבהם מרוכזים כל גורמי ההצלה באותה עיר, על מנת להבטיח פעילות משולבת. זה מה שעושה עכשיו זאביק בילסקי, ראש עיריית רעננה ומאבות השיטור העירוני בישראל (ראו את הכתבה שלמטה).

ואז תיפתר הבעיה ולא יהיו יותר כשלים במוקדי 100 העירוניים? 

חחח...כשלים תמיד יהיו, אבל ככל שנלחץ פחות על המערכות שמפעילות את המוקדים הללו ונגרום להם לפעול ללא שיקולים זרים, נפחית את מפלס אחוזי הנפל...

20150509224233

מקורות והעשרה

10 thoughts on “מוקד 100 – האמנם מחדל?

  1. שאלה:
    האם משטרה חייבת לפעול כ"ארגון חרדה"?

    הערה:
    כמי שפועל מול המוקדים הללו (כמתנדב) אני רואה כשל חמור נוסף בכך שלא זאת בלבד שהמשגר/ת לא מכיר את איזור השליטה שלו אלא חמור מכך – אין להם מושג בעבודת משטרה.
    לו היו מצרפים אותם לניידת לשלושה ארבעה חודשים, היו לומדים מה צריך לדעת צות סיור, איך להכוין אותו ומה לשאול את המודיע… אין טוב מעבודת רגליים.
    לנגד עיני עומד אהרונישקי, שכאשר הוצנח מהצבא לפקד על מרחב הנגב – הלך לסיור לשבת בניידות וללמוד מה זה משטרה…

    • תמיר יקירי, ארגון ביורוקרטי שסובל מ"שלטון הביורוקרטיה ושלטון הנהלים" (מצב בלתי הפיך מבחינה ארגונית אלא אם יתרחש זעזוע גדול…) הוא ארגון חרדה במהותו!

  2. לא ברור מדוע מוצג הממצא שרבע מהשיחות למוקד הן הטרדות שוא כגזרת גורל!
    כאשר מטריד מתקשר יש לטפל בו כעבריין לכל דבר, למשטרה יש היכולות לעשות זאת, מסיבות עלומות המשטרה טרם החליטה לטפל בכך, אין ספק שניתן למגר התופעה.

    • אין עדיין, וגם חלק גדול מהשיחות מקורו ברשות הפלסטינית… אבל, יש הצעת חוק בהתהוות. כמה היא תהיה אפקטיבית – נחיה ונראה…

  3. עו"ד אריאל דר:
    מוקד ארצי הוא מכה ארצית. לא רק במשטרה.
    מוקד עירוני 106 חיפה למשל – אינו חיפאי כלל. יושבים כמה מוקדנים אי שם בדרום הארץ, ולא מכירים כלל את העיר.
    לך תסביר להם מה קורה היכן.

    • פנינה פס:
      נסה לדבר עם המוקד הארצי של משרד הבריאות [או ביטוח לאומי]. יותר יעיל ללכת למשרד הנפתי לבלות שעה שעתיים בתור, ולסגור מו להפקיד הרלבנטי, כם אם יתברר שהביקרו היה מיותר. לפחות תדע.

  4. פנינה פס:
    הזכרת לי את הבדיחה הידועה על נפוליאון ומגדל הפעמונים.
    מרגע שמנית בסיבות הידועות והמוכרות לכשל של מערכות מורכבות את הסיבה הראשונה "מחסור קריטי בכוח אדם מקצועי", אמרת כמעט את הכל. זה שהכח הלא מקצועי גם פועל בחסר ונדרש לסיים שיחות מהר וכו' – זה כבר הקישוטים שעל התבשיל.
    זה לא יכול להיות איכותי גם בלי בדיחות ומתיחות; ולדעתי, אפשר לטפל בתופעה הזו אם לא על ידי הסברה , אז על ידי ענישה מהירה וחד משמעית. אבל כוללת, לא פעם כן ושלש פעמים לא.
    ולסיום – מהיותי מהעדה האשכנזית המתגוננת על ידי פסימיות שוקקת – אני רוצה להבטיח לך שגם אם כל כח האדם היה מקצועי, אינטליגנטי ומבין עניין – זה לא היה מבטל את הכשלים לגמרי. "אדם לעולם מועד", פסקו חז"לינו עוד לפני שהיו אשכנזים בכלל [ןחלק אף מועדים יותר].

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *