[התמונה המקורית היא תמונה חופשית - CC0 Creative Commons - שעוצבה והועלתה על ידי qimono לאתר Pixabay]

[לקובץ המאמרים על הקורונה והשלכותיה באתר 'ייצור ידע', לחצו כאן]

המחבר (ראו תמונה משמאל), רועי צזנה, הוא דוקטור לננו-טכנולוגיה; עמית בסדנת יובל נאמן למדע, טכנולוגיה וביטחון באוניברסיטת תל אביב, ומרצה בפקולטה להנדסה ביו-רפואית בטכניון.

בוגר קורס המנהלים של אוניברסיטת הסינגולריות ומחבר הספר המדריך לעתיד.

[התמונה משמאל: מאלבום התמונות הפרטי של המחבר]

האתרים של ד"ר רועי צזנה   

• מדע אחר.
• Curating the Future

*  *  *

הרופא שהציל קהילה שלמה… לטענתו

לפני שבועיים עמד נשיא ארצות הברית, דונלד טראמפ על הבמה במסיבת עיתונאים, והכריז על קיומה של תרופת פלא לנגיף הקורונה החדש – הידרוקסיכלורוקווין (אתם יכולים להרשים את חבריכם בהגייה נכונה שלה – הידרוקסי, כלורו, קווין). הוא הצהיר שהתרופה נבחנת בימים אלו ממש ומראה כדבריו – "תוצאות מוקדמות מאד מעודדות, מאד, מאד מעודדות."

אז אם קיימת כבר תרופה לנגיף, למה כולם עדיין מפחדים להידבק? ואם יעילותה לא הוכחה, מדוע רופאים מתחילים לאגור אותה כבר היום[1]? למה הודו אסרה על ייצוא התרופה מחוץ לגבולות המדינה, ונשיא ברזיל הורה למעבדות הצבא להגביר את קצב הייצור של כלורוקווין[2]? ומה עם הרופא החרדי מניו-יורק שהצליח לטענתו לרפא מאות חולים בנגיף באמצעות קוקטייל של הידרוקסיכלורוקווין ואבץ?

ברשומה היום נסביר מה הסיבה להתלהבות מסביב לתרופה – ובמקביל, מה הראיות בעד ונגד ליכולתה להתמודד עם הנגיף החדש.

קריית יואל היא עיירה קטנה במונחים אמריקניים: 35,000 תושבים בלבד, רובם ככולם יהודים חסידים, ובמרחק נסיעה של שעה ממנהטן. כאשר החלו התושבים להידבק בנגיף הקורונה החדש בתחילת מרץ, החליט ד"ר ולדימיר זלנסקו, הרופא המקומי (ראו תמונה משמאל), לעשות מעשה. הוא נקט בצעד אמיץ – או פזיז, תלוי את מי שואלים – והחל לספק לחולים קוקטייל ניסיוני שפיתח בעצמו.

[תמונתו של ד"ר זלנסקו משמאל היא צילום מסך]

תכולת הקוקטייל? הידרוקסיכלורוקווין, אנטיביוטיקה בשם אזיתרומיצין, ואבץ.

לפני שנספר על תוצאות אותו ניסוי מאולתר, ראוי לשאול: מדוע בכלל סבר זלנסקו שהידרוקסיכלורוקווין עשוי לסייע לחולים בנגיף?

התשובה לשאלה מגיעה מלפני עשרים שנים כמעט – כשהעולם היה צריך להיאבק בבן-דוד קרוב של נגיף הקורונה הנוכחי.

תרופה מההיסטוריה

רבים מאנשי המערב אינם זוכרים זאת, אך לפני שמונה-עשרה שנים החל להתפשט בעולם נגיף הסארס (SARS) המקורי, עם שיעור תמותה גבוה של עשרה אחוזים[3]. התפשטות הנגיף אמנם נעצרה תוך זמן קצר, אך כבר באותו זמן החלו חוקרים לבחון חומרים מסוימים כדרך להתמודד עמו. אחד מאותם חומרים היה הידרוקסיכלורוקווין, שהצליח להפחית את קצב ההדבקה בתאים בניסויי in-vitro – כלומר, במבחנה או בצלחת פטרי. הנקודה החשובה היא שהניסוי לא נערך על בני-אדם.

זוהי נקודה קריטית. אפשר להוכיח הכל על תאים במבחנה. רוצים להרוג תאים סרטניים במבחנה? אין קל מזה: אתם יכולים פשוט לשפוך עליהם מיץ אשכוליות מרוכז. או חלב. או לזרות מלח או לעשן עליהם מריחואנה. אם רק תשתמשו בריכוזים גבוהים מספיק מכל אחד מהחומרים האלו, הוא בוודאי יהרוג את התאים הסרטניים, ולצדם גם את כל שאר התאים שבמבחנה. הבעיה היא שטיפול בריכוזים דומים בבני-אדם, יהרוג את התאים הסרטניים בוודאי – אך כנראה גם את החולה.

זו הסיבה שניסויים ב- in-vitro – מחוץ לגוף – אינם נחשבים אמינים או אפילו מעניינים במיוחד. לכך יש להוסיף את העובדה שפשוט איננו יודעים כיצד ההידרוקסיכלורוקווין עוצר את התפשטות הנגיף בין התאים. ואם דרך הפעולה של התרופה אינה מובנת לנו, גדלים החששות עוד יותר ממחקרים כוזבים. כך שאפשר להבין את החוקרים שהתייאשו סופית מהתרופה כאשר גילו שבניסויים בעכברים, ההידרוקסיכלורוקווין אינו מצליח אפילו לצמצם את העומס הנגיפי – כלומר, את ריכוז הנגיפים בנוזלי הגוף[4].

חמש-עשרה שנים חלפו, ונגיף קורונה חדש הגיע והחל להדביק את כולם. חוקרים שהתייאשו מחומרים מסוימים ומהסיכוי לזכות במענקי מחקר שיאפשרו להם לבחון אותם, החלו להסתכל אחורנית ולחשוב האם יש סיכוי, בכל זאת, שחלק מאותם חומרים יוכלו לסייע גם נגד הנגיף החדש.

הניסיון הראשון להשתמש בהידרוקסיכלורוקווין כנגד נגיף הקורונה החדש אירע בסין בינואר ובפברואר. התוצאות פורסמו במגזין המדעי BioScience Trends, במילים הפשוטות הבאות – "עד כה, תוצאות מיותר ממאה חולים הוכיחו שכלורוקווין פוספאט מוצלח יותר מטיפול הביקורת…"

זהו ניסוח חשוד, בלשון המעטה. כמה חולים השתתפו במחקר בסין? אנחנו לא יודעים. מה היה מצבם כשהגיעו לבית החולים? אנחנו לא יודעים. האם נדבקו באמת בנגיף הקורונה, או אולי לקו במחלה אחרת? אנחנו – ניחשתם – לא יודעים. כשמדען קורא 'מחקרים' מהסוג הזה, הוא מניח באופן אוטומטי שאין מאחוריהם דבר וחצי דבר[5].

[בתמונה: נגיף הסארס... התמונה היא נחלת הכלל]

אבל אז הגיע מחקר קליני שני מצרפת, בו קיבלו 14 חולים טיפול בהידרוקסיכלורוקווין, שישה קיבלו טיפול נוסף גם באנטיביוטיקה מסוג אזיתרומיצין, ו- 16 חולים היוו קבוצת ביקורת. התוצאות הראו שמצבם של החולים שטופלו בהידרוקסיכלורוקווין השתפר יותר מזה של קבוצת הביקורת, ומצבם של החולים שקיבלו גם אנטיביוטיקה השתפר עוד יותר[6].

נשמע טוב, נכון? אבל סקירה קפדנית של המחקר חושפת בעיות רבות. מקבלי הטיפול ידעו האם הם בקבוצת הביקורת או שקיבלו טיפול אמיתי, למשל, כך שמבחינה זו המחקר לא עמד בדרישת הבסיס ממחקרים קליניים: סמיות כפולה, כך שהמטפלים והמטופלים אינם יודעים מי קיבל תרופה יעילה ומי לא. ההיסטוריה מלמדת שכאשר מחקרים אינם נערכים בסמיות כפולה, קיים סיכוי גבוה שתוצאותיהם לא ישקפו את האמת. בעיה אחרת היא שבנוסף לעשרים הנבדקים שקיבלו את הטיפול, היו עוד שישה מטופלים, שאחד מהם מת ושלושה עברו לטיפול נמרץ. אני מנחש שאילו אותם ארבעה אנשים היו נכללים בסטטיסטיקה, התוצאות היו הרבה פחות מרשימות.

חוקרים אחרים חשפו בעיות נוספות במחקר, שמעמידות את אמינותו בספק גדול. ואם כל זה לא מספיק, הרי שמחקרים אחרים מסין ומצרפת – קטנים גם הם – לא הוכיחו שלהידרוקסיכלורוקווין יש השפעה מורגשת על ההחלמה מהנגיף[7] [8].

אבל כל זה לא עצר את זלנסקו, שהחליט לנקוט באסטרטגיית "צל"ש או טר"ש" – והלעיט מאות אנשים, לדבריו, בתרופה.

ההצלחה הגדולה – לכאורה

זלנסקו, רופא מקומי בן 46, החליט שלא לעצור ולהתחשב בבעיות הרבות שבמחקרים הסיניים והצרפתיים. הוא הרכיב קוקטייל משלו שהיה דומה לזה שהרופאים הצרפתיים נתנו לחולים במחקר, והכיל הידרוקסיכלורוקווין, אנטיביוטיקה נגד זיהומים חיידקיים שיכולים לפגוע בריאות, ואבץ שנגיפי הקורונה אמורים להיות רגישים אליו במיוחד.

זלנסקו סיפק את הקוקטייל ל- 500 חולים, ועקב אחרי התוצאות בדריכות. אנו יכולים לדעת כל זאת מכיוון שב- 23 למרץ הוא פרסם את התוצאות בסרטון ביוטיוב ובאתרים אחרים ברשת[9]. נאמר בעדינות שלא כך מפרסמים חוקרים רפואיים את תוצאות מחקריהם, אבל ניחא. זלנסקו היה שיכור מהצלחתו: מתוך כל החולים בהם טיפל, אפילו אחד מהם לא מת או נזקק לאשפוז.

וכך, כמעט בין לילה, הפך הרופא החרדי הצנוע לסלבריטאי בינלאומי.

.

בשבועיים שאחרי פרסום התוצאות, זכה זלנסקו בצלצולים אינספור מכל גוף תקשורת רציני – וכנראה שגם מהרבה שלא. כולם רצו לשמוע עוד על התוצאות. הוא הופיע בטלוויזיה, התראיין בתקשורת, ואפילו זכה לקבל פניות מצד ממשלות – כולל מצד ממשל טראמפ שהתקשר אליו כדי לברכו ולהתייעץ עמו בענייני רפואה. ולמה לעצור בטראמפ? זלנסקו הופצץ בפניות גם ממדינות קטנות יותר כמו רוסיה, ואפילו ישראל. וכמובן, עיתון הניו-יורק טיימס ערך כתבה שלמה אודותיו, בה טרח להדגיש שהרופא – על אף מעלותיו – הוא גם מעריץ מושבע של דונלד טראמפ, ולפיכך (במשתמע) פסול מחמת מיאוס. כאלו הן פני הפוליטיקה בארצות הברית כיום.

נתעלם לרגע מנטיותיו הפוליטיות של זלנסקו. אני מאמין שיש לברך את הרופא על יוזמתו ועל נכונותו לסייע לקהילה בכל דרך חוקית. הידרוקסיכלורוקווין – המרכיב החשוב ביותר בקוקטייל – מקובל כבר עשרות שנים כטיפול במחלות מסוימות בהן ניגע מאוחר יותר במאמר. מבחינה זו, הוא הוכיח את עצמו כבטוח יחסית. אמנם, בריכוזים גבוהים ובשימוש לאורך זמן הוא עדיין יכול להיות רעיל ולהזיק לגוף, אבל כנראה שזלנסקו השתמש במינונים הנכונים המוכרים מהספרות. בשימוש נכון, זהיר, קצר-מועד ומפוקח היטב, הידרוקסיכלורוקווין אינו אמור להזיק לאנשים (זלנסקו תיאר שעשרה אחוזים בלבד מהמטופלים סבלו מתופעות לוואי של שלשול ובחילה, שחלפו תוך זמן קצר).

זו אחת הסיבות שטראמפ היה אופטימי כל כך לגבי התרופה: מכיוון שהיא כבר מאושרת לשימושים שונים, היא נחשבת לבטוחה. אם נגלה שהיא אכן מסוגלת להשפיע על נגיף הקורונה החדש, הרי שניתן יהיה להתחיל להשתמש בה באופן מיידי בכל העולם.

אבל יש שתי בעיות גדולות עם התוצאות שהציג זלנסקו. הראשונה היא שהרופא מעולם לא סיפק נתונים של ממש בנוגע לחולים. הוא לא ערך מחקר, אלא סיפר על ניסיונו האישי. הבעיה השנייה היא שקיים סיכוי ממשי שרק מעטים מהחולים שביקרו אותו, אכן נדבקו בנגיף הקורונה.

איך אנחנו יודעים את זה? פשוט. זלנסקו כתב בעצמו שנתן את הקוקטייל לכל חולה עם קוצר נשימה, בכל גיל, כמו גם לכל חולה בסיכון-גבוה (כלומר, קשישים, אנשים עם בעיות לב, לחץ דם גבוה, סוכרת ומחלות אחרות) שהגיע אליו אפילו עם תסמינים קלים בלבד שדומים לאלו של הנגיף.

במילים אחרות, אפשר לשער שכל ילד עם אסטמה קיבל מזלנסקו את הקוקטייל, כמו גם כל חולה עם נזלת קלה או קצת שיעול. אתם יודעים, מהסוג שכמעט כולנו חווים מדי חורף. כמה מאותם אנשים באמת נשאו את נגיף הקורונה בגופם? אנחנו לא יודעים. אולי כולם. אולי אף אחד מהם. קרוב לוודאי שלא רבים מתוכם. אין לנו שום דרך לדעת את התשובה, ומכיוון שמדובר בנגיף שבקרב לפחות שמונים אחוזים מהנשאים אינו גורם למחלה קשה, אפשר להניח שאפילו אם כמה עשרות מהמטופלים של זלנסקו אכן נשאו את הנגיף – הם לא היו צריכים באמת את הקוקטייל. הם החלימו מעצמם, בלי שום קשר אליו.

ועכשיו שאמרנו את כל זה, האם ייתכן שהקוקטייל של זלנסקו באמת עובד?

[התמונה המקורית היא תמונה חופשית - CC0 Creative Commons - שעוצבה והועלתה על ידי TPHeinz לאתר Pixabay]

אולי. אולי לא. לא מדובר כאן במחקר רציני או אפילו חצי-רציני. לא מדובר כאן במחקר בכלל! עד כמה שאנו יודעים, ייתכן שזלנסקו טיפל במגיפת שפעת קלה ותו לא.

אבל ה- FDA – הגוף הממשלתי המפקח על התרופות והמזון בארצות הברית – כבר הגיע להחלטה משלו: החל מסוף מרץ, רופאים בארצות הברית קיבלו היתר חירום לטפל בחולי קורונה בהידרוקסיכלורוקווין[10].

אם לא יועיל – לא יזיק

נסביר לרגע מה משמעות ההחלטה. קודם כל, ייתכן שמדובר בהחלטה שהתקבלה מתוך מניעים פוליטיים בלבד. נשיא ארה"ב, דונלד טראמפ, להוט להוכיח שיש סיבה לאופטימיות, והביע ברבים את אמונתו בהידרוקסיכלורוקווין. הוא בהחלט היה יכול לבחוש מאחורי הקלעים ולדחוף את ה- FDA לקבל את ההחלטה השנויה במחלוקת.

זוהי אפשרות, בוודאי, אבל סביר יותר שה- FDA ביסס את ההחלטה על מצב החירום אליו נקלעה ארצות הברית. אני מנחש שאנשי הרשות החליטו גם שמכיוון שמדובר בתרופה עם תופעות-לוואי מעטות בטיפול נכון, ומכיוון שיש כמה מחקרים ראשוניים-מאד שתומכים בה, הרי שכדאי לקחת סיכון לגביה. וגם אם היא לא תועיל לחולים, היא בוודאי לא תזיק.

מה כל זה אומר, בסופו של דבר? שהעולם הוא מקום מורכב. הקהילה המדעית עדיין רחוקה מאד מהגעה לקונצנזוס בנוגע להידרוקסיכלורוקווין, אבל ה- FDA צריך להתחשב גם במצב המורכב בו כולנו נמצאים כרגע. התוצאה היא שגם טיפול שאינו מאומת ומאושש מדעית עדיין, מתחיל להגיע באופן חוקי לנשאי הנגיף. בימים כהרגלם זה לא היה קורה. אבל אני מניח ששמתם לב שהימים אינם כהרגלם בחודש האחרון, ואפשר בהחלט לסלוח ל- FDA על הלהיטות לאתר תרופה – כל תרופה – שתעזור לאלפי החולים שבמצב קשה בבתי-החולים באמריקה.

בחודש האחרון הושקו מחקרים רציניים וגדולים שאמורים לספק תשובות חד-משמעיות לגבי הקוקטייל של זלנסקו, או לפחות לגבי המרכיב החשוב ביותר בו – ההידרוקסיכלורוקווין. מחקר באוניברסיטת מינסוטה נערך בימים אלו על 1,500 נבדקים[11], ומחקר אחר באוקספורד בוחן את השימוש בכלורוקווין כטיפול מונע על עשרת-אלפים בני-אדם[12]. ניסויים קליניים קטנים יותר מתחילים גם במדינות אחרות[13]. תוך חודש בערך יהיו בידינו תשובות רציניות הרבה יותר לגבי ההידרוקסיכלורוקווין – והאם זלנסקו ראוי לצל"ש שטראמפ כבר העניק לו באופן לא-רשמי.

[התמונה המקורית היא תמונה חופשית - CC0 Creative Commons - שעוצבה והועלתה על ידי stevepb לאתר Pixabay]

ועד אז – האם כדאי שכולנו נתחיל לקחת כדור ליום של הידרוקסיכלורוקווין, רק ליתר ביטחון?

זו הנקודה בה חשוב לי להבהיר שאיני רופא, ושאיני ממליץ להשתמש בתרופה זו או בכל תרופה אחרת לכל מטרה שהיא. כי, שוב, אני לא רופא. אבל אם לרגע חלפה בראשכם המחשבה לקחת על דעת עצמכם הידרוקסיכלורוקווין, אני רוצה לומר לכם בכל הבוטות הנדרשת: אל תהרגו את עצמכם. זוג באריזונה הצליחו לאחרונה להרעיל את עצמם כשהשתמשו בנגזרת רעילה של התרופה בעקבות המלצתו של טראמפ, והבעל נפטר זמן קצר לאחר מכן[14]. חולים-לכאורה בנגיף החדש מצאו את מותם בצורה דומה בניגריה, כשניסו לטפל בעצמם עם התרופה במינונים גבוהים מדי[15].

אז בבקשה – אל תהרגו את עצמכם. אם אתם יודעים שאתם נושאים את נגיף הקורונה החדש בגופכם, ומוכנים לקחת סיכון עם הידרוקסיכלורוקווין, דברו עם רופאיכם ובקשו מהם את התרופה.

אבל אל תתפלאו אם הם יסרבו, מכיוון שאם יכבדו את בקשתכם, הם עלולים לפגוע בכך ברבים אחרים.

התמונה המלאה

אני נוטה להסכים עם החלטת ה- FDA, אבל יש רק בעיה אחת: גם אם התרופה לא תזיק לחולים בנגיף הקורונה, החוסר בה עלול בהחלט לפגוע בחולים במחלות אחרות.

ההידרוקסיכלורוקווין אמנם לא נכנס לשימוש כנגד נגיף ה- SARS בתחילת שנות האלפיים, אבל הוא מסייע לחולי מלאריה, זאבת ודלקת מפרקים שיגרונית. למעשה, שני-שליש מהחולים בזאבת באירופה משתמשים בתרופה באופן קבוע. כל החולים הללו עלולים למצוא עצמם ללא תרופה זמינה בחודשים הקרובים, מכיוון שמלאי ההידרוקסיכלורוקווין אוזל במהירות מסחררת. חלק ממערכות הבריאות החלו כבר לאגור את התרופה ליתר ביטחון, ולפחות ארבע מדינות בארצות הברית הגבילו את מכירת התרופה לאחר שרופאים החלו לרשום אותה לעצמם ולבני משפחותיהם – רק ליתר ביטחון[16]. באירופה הבינו מראש לאן הדברים יכולים להתגלגל, והאיחוד האירופי אסר על הרופאים בשטחו לתת את התרופה לחולים בנגיף[17].

אפילו אם הידרוקסיכלורוקווין אכן מסייע ללוחמה בנגיף, יש כמות מוגבלת ממנו בעולם כרגע, וחשוב שהחומר יגיע קודם כל לאנשים שצריכים אותו ביותר: לאלו שנסמכים עליו כדי לעצור מחלות קשות יותר, כמלאריה וזאבת, ולאלו שעשויים להפיק ממנו את המירב – כמו חולים בנגיף שנמצאים בסיכון גבוה בשל מחלות רקע.

בקרוב – בעוד כמה שבועות – נתחיל לקבל תוצאות מהניסויים המושגחים והמוקפדים בעולם, ואז נדע בוודאות אם אכן קיימת תרופה בטוחה ויעילה לנגיף. ובינתיים, סימכו על רופאיכם שידעו להחליט האם אתם באמת צריכים אותה.

ובינתיים, נחזיק אצבעות. רק לא ליד הפנים.

[לקובץ המאמרים על הקורונה והשלכותיה באתר 'ייצור ידע', לחצו כאן]

מקורות והעשרה

לקריאה מומלצת נוספת בעברית על ההידרוקסיכלורוקווין: מאמר של ד"ר גל חיימוביץ' במכון דוידסון.

[1] https://www.cnn.com/2020/03/23/health/states-drug-stockpile-coronavirus/index.html

[2] https://www.sciencemag.org/news/2020/03/insane-many-scientists-lament-trump-s-embrace-risky-malaria-drugs-coronavirus#

[3] https://www.cdc.gov/sars/about/fs-sars.html

[4] https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(20)30089-8/fulltext

[5] https://www.jstage.jst.go.jp/article/bst/14/1/14_2020.01047/_pdf/-char/en

[6] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.16.20037135v1

[7] http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03

[8] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0399077X20300858?via%3Dihub

[9] http://archive.vn/2EBfJ

[10] https://www.fool.com/investing/2020/03/30/fda-authorizes-use-of-old-malaria-drugs-to-treat-c.aspx

[11] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04308668

[12] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04303507

[13] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04316377

[14] https://www.livescience.com/coronavirus-chloroquine-self-medication-kills-man.html

[15] https://www.commondreams.org/news/2020/03/23/nigeria-reports-chloroquine-overdoses-after-trump-without-evidence-touted-drug

[16] https://www.nytimes.com/2020/03/24/business/doctors-buying-coronavirus-drugs.html

[17] https://www.fool.com/investing/2020/04/02/fda-you-can-use-chloroquine-to-treat-covid-19-eu-r.aspx