אסון הכרמל, ב-2 בדצמבר 2010, הוא אולי הטראומטי ביותר בתולדות שירות בתי הסוהר. 37 מתוך 44 הרוגי האסון היו מאנשיו, רובם צוערים שנספו באוטובוס שהסיעם מרמלה, לסייע בפינוי כלא דמון.
להלן פירוט האירועים לפי סדר כרונולוגי (מבקר המדינה, 2012):
- שריפת ענק שהתלקחה בכרמל כילתה עשרות אלפי דונמים של יער ואף יישובים בסביבת הר הכרמל. האש שהתקרבה לבית הסוהר דמון - השוכן ברכס הכרמל, סמוך לצומת דמון (צומת הכבישים 721 ו-672) ובקרבת היישוב עוספייה וקיבוץ בית אורן – חייבה את פינויו.
- עם תחילת השרפה בשעה 12:30 בערך, פנה מפקד בית הסוהר דמון דאז, גנ"מ בני תייאר, למפקד מחוז צפון של שב"ס דאז, גונדר מיכאל (מיקי) חלפון. הוא ביקש להפעיל פקודה מחוזית לתגבור כוחות בין יחידות המחוז והמליץ לפניו לפנות את בית הסוהר.
- בשעה 12:35 הוכרז על מצב חירום בבית הסוהר.
- ב- 1240 לערך, בסיום הערכת המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה, הוא מינה את מפקד תחנת זיכרון יעקב, (להלן - מת"ח זיכרון) לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר. הכוונת כל סבבי הפינוי בזמן יציאתם ונסיעתם נעשתה על ידו.
- ב-12:45 נפתח מרכז שליטה נציבותי (מש"ן);
- ב- 12:46 הפעיל מפקד מחוז צפון פקודה מחוזית לתגבור כוחות במחוז. סגן הנציב וראש אגף מבצעים דאז, גונדר דב לוצקי, אישר את הבקשה. מפקד המחוז קבע מודל פינוי, ולפיו האסירים מבית הסוהר דמון יפונו תחילה לבית הסוהר הקרוב כרמל – השוכן בסמוך לצומת אורן, מרחק של כ-8.1 ק"מ בנסיעה בכביש 721 - וכי ציר זה ישמש גם כציר להגעת כוחות החילוץ וההצלה, בשל ריחוקו אז מהאש.
- ב- 12:48 הפעיל שב"ס כוח תגבור מבית הספר של שב"ס, ניר, ובכלל זה צוערי קורס הקצינים, כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון.
- ב- 13:20 בערך הגיע מפקד המחוז לבית הסוהר דמון.
- ב- 13:20 לערך, התקרבה האש לגדרות בית הסוהר, עשן חדר לאגפים והתעורר חשש שהאסירים ייפגעו משאיפתו. האסירים בתאים דפקו על הדלתות והוחלט להוציאם לחצר בית הסוהר.
- ב- 1340: סבב ראשון של אסירים מפונה מבית סוהר דמון מערבה, דרך כביש 721 לבית הסוהר כרמל.
- ב- 1400: סבב שני של אסירים מפונה מבית סוהר דמון מערבה, דרך כביש 721 לבית הסוהר כרמל.
- ב- 14:10 קיים נציב כבאות והצלה דאז, רב-טפסר שמעון רומח, התייעצות בצומת בית אורן עם מפקד שירותי כבאות חיפה, סגנו וקצין המבצעים של שירותי כבאות חיפה. דעתם הייתה כי יש לפנות את האסירים לכיוון האוניברסיטה (כביש 672); רב-טפסר רומח העביר דברים אלו לנציב שב"ס ולמפקד המחוז של המשטרה.
- בין 14:15 ל-14:49 נסגר כביש 721 לתנועה, גם לכוחות החילוץ וההצלה, בקטע שבין צומת בית אורן לבית הסוהר דמון.
- עד 14:15, כוחות יחידת נחשון של מחוז הצפון, שסייעו בפינוי האסירים מכלא דמון, הגיעו לכלא דרך כביש 721, מצומת אורן. משעה 14:15 ואילך, בשל סיכוני האש, הם הגיעו לבית הסוהר דמון דרך כביש 672.
- ב- 14:25 הוקם חמ"ל מחוזי בשטח בית הסוהר כרמל .
- ב- 1430 הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה למפקדים של המשטרה ושל שב"ס, בעת שהיו מכונסים ברחבה הסמוכה לבית סוהר דמון, כי קטע כביש 721 - מכיוון בית הסוהר דמון מזרחה - לכיוון אוניברסיטת חיפה - פנוי, וכי כוחות הכיבוי מגנים עליו מפני האש; לגבי קטע כביש 721, מכיוון בית סוהר דמון מערבה לכיוון כביש 4 - צומת אורן, הודיע מפקד שירותי כבאות חיפה כי אין בידיו תמונת מצב באשר לסיכוני האש על הציר וכי כוחות הכיבוי מרכזים מאמץ לאבטח את הקטע של ציר 721 מבית הסוהר לכיוון אוניברסיטת חיפה כציר מילוט לכוחות החירום.
- מ- 1430 ואילך: ארבעת הסבבים האחרונים של אסירים מפונה מבית סוהר דמון דרך כביש 672, עקב סיכוני האש שהתגלעו שבכביש 721.
- בסמוך ל- 14:32 ביקש קמב"ץ המחוז מראש ענף המבצעים במטה לפצל את כוח הסיוע מבית הספר ניר כך שאוטובוס הצוערים ייסע במישרין לבית הסוהר דמון והאוטובוסים של קורס המש"קים ושל קורס סוהרי הקבע ייסעו לבית הסוהר כרמל. בקשה אושרה על ידי סגן הנציב.
- לפני 1500, בהתייעצות שהתקיימה בבית הסוהר דמון בין מפקד מחוז צפון של המשטרה ומפקדים משב"ס, מהמשטרה ומשרותי הכבאות, מסר קצין אג"ם של שירותי כבאות חיפה שציר הפינוי צריך להיות מצומת בית אורן מזרחה לכיוון צומת דמון, ושקטע הכביש מצומת בית אורן מערבה לכיוון צומת אורן צריך להישאר סגור.
- 1517: אוטובוס הצוערים, שעשה דרכו מרמלה, על מנת לסייע בפינוי אסירים בתי הסוהר דמון וכרמל שהאש איימה עליהם - הגיע לצומת אורן. המחסום המשטרתי שבצומת אפשר לו להמשיך בנסיעה מזרחה בכביש 721, בדרך אל הכלא.
- ב- 15:25 הגיעו נציב שב"ס וסגנו ממטה שב"ס ברמלה לבית הסוהר דמון, לאחר שנתקעו בצומת אורן ונאלצו לבצע עיקוף דרך אוניברסיטת חיפה - כביש 672.
- ב- 1530, מפקדת תחנת משטרת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, וקצין אג"ם של מחוז צפון של המשטרה, תנ"צ ליאור בוקר, שהגיעו בנסיעה מכיוון צומת בית אורן, חסמו את דרכו של אוטובוס הסוהרים בשל התפשטות הלהבות והורו לו לשוב על עקבותיו, בכביש שנראה בטוח יותר. האוטובוס איבד זמן יקר על מנת להסתובב ונסע מערבה במורד הכביש לאורך 200-100 מטרים, כשהקצינים נוסעים לפניו במכוניותיהם, עד שנתקל באש. הוא חזר במעלה הכביש בהילוך אחורי, עד שנתקל שוב בבערה ונלכד בין שני גוש האש. לצדו נלכדו גם כלי הרכב של תנ"צ תומר ותנ"צ בוקר, כבאית וכלי רכב של שני אזרחים. שלושה אנשי שב"ס שעלה בידם לרדת מהאוטובוס נמלטו לבסוף במכוניתו של צלם עיתונות, וחייהם ניצלו. 38 מתוך 44 הרוגי האסון, היו אנשי שב"ס.
- ב- 16:15 בערך התחיל לפעול שטח כינוס מוסדר, אף הוא בשטח בית הסוהר כרמל.
- ב- 2040 לאחר שהאש החלה להתפשט מערבה לכיוון בית הסוהר כרמל - הנחתה המשטרה בשעה 20:40 להעביר את האסירים שפונו מבית הסוהר דמון וכן את אסירי בית הסוהר כרמל והכלא הצבאי הסמוך, כלא 6, למתקני כליאה אחרים במחוז הצפוני ובמחוזות אחרים.
בסמוך לאירוע, מינה נציב שב"ס דאז, בני קניאק, "מִנהלת תחקיר" בראשות ראש אגף האסיר כדי שתבצע תחקיר על פינוי בתי הסוהר דמון וכרמל. מטרת התחקיר הוגדרה כלימוד של מבצע פינוי בתי הסוהר דמון וכרמל ושל הפעילות הארגונית שהתבצעה לאחר אסון האוטובוס, לצורך הסקת מסקנות והפקת לקחים. דוח התחקיר פורסם בפברואר 2011. התחקיר הנציבותי התבסס, בין היתר, על ממצאי תחקירים שהכינו היחידות שהיו מעורבות בתהליך הפינוי (מבקר המדינה, 2012).
דו"ח מבקר המדינה העלה את הכשלים הבאים בתפקוד שב"ס:
- הפעלה לקויה של מרכזי השליטה: מרכזי הפיקוד והשליטה של שב"ס - משל"טים וחמ"לים - לא פעלו כנדרש בהתאם לפקודות שב"ס. חריגה זו הייתה בדרג נציבות שב"ס, בדרג מחוז צפון ובדרג בית הסוהר דמון. הם לא תוגברו בכוח אדם, כנדרש, החמ"ל המחוזי הוקם באיחור וחמ"ל בית הסוהר דמון לא הוקם כלל; מרכזי השליטה לא ריכזו מידע עדכני על המתרחש, והרישום ביומן המבצעים היה חלקי ולא שיקף את המציאות העדכנית. מרכזי השליטה לא יצרו תמונת מצב עדכנית ושוטפת על מהלך הפינוי, ועל היקף הכוחות שהופעלו ושנאספו בבית הסוהר דמון, ולא אספו מהמשטרה מידע בייחוד על זמינות צירי התנועה ומסוכנותם בסביבת בית הסוהר דמון; ממילא, מידע זה לא הועבר על ידם למפקדים. בנסיבות אלה לא מילאו מרכזי השליטה את תפקידם כמסייעים למפקדים בשטח בזמן אמת, הן להפצה ולמימוש של הפקודות, והן כמייצרי תמונת מצב עדכנית במציאות של סכנה המתפתחת והמשתנה. טענת המבקר היא כי בנסיעתם של המפקדים כולם אל האירוע הופקרו מרכזי השליטה: " אם הם (המפקדים) מחליטים להגיע למקום האירוע, עליהם להבטיח כי הוקמו מרכזי שליטה, כי הם מאוישים ופועלים כנדרש בפקודות ובנהלים וכי הם מספקים להם באופן שוטף תמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכת מצב וקבלת החלטות".
- נתק של המפקדים מהמתרחש בשטח: בשל היותם בנסיעה או בשל שטף האירועים, לא קראו המפקדים הודעות מבצעיות ובהן הודעות בעלות משקל רב, שהועברו בביפר: הודעה על הפעלת לבנות הסיוע ככוחות תגבור ארציים ועל הגעה לשטח הכינוס בחניית בית הסוהר כרמל. לפיכך, לטענתם, הם לא ידעו, בזמן אמת, כי הופעלו כוחות הסיוע הארציים וחלק מכוחות הסיוע לא ידעו שבית הסוהר כרמל נקבע כשטח כינוס.
- באשר לסדרי פינוי בית הסוהר דמון, קבע המבקר, כי מודל הפינוי שנקבע, צרך כביש 721 לא עודכן ולא שונה. כך למשל,, סבב הפינוי הרביעי הופנה מערבה לכביש 721 אך נבלם בשל האש על הכביש, והוחזר לנסיעה מזרחה דרך כביש 672.
- באשר להפעלת כוחות הסיוע קבע המבקר כי סגן הנציב, גונדר דב לוצקי, אישר את הפעלת כוח התגבור הארצי, בלי ששקל את היקף הכוחות והאמצעים הנחוצים ואת היקפם של אלה שהופעלו, ובלי לקיים הערכת מצב מתועדת המתחשבת באיומים שנשקפו בתחילת האירוע או בהמשכו, אף שהיה עליו לעשות כן מתוקף אחריותו להפעלת כוחות סיוע בדרג הארצי.
- באשר לקביעת שטח כינוס והגעת כוחות הסיוע אליו, קבע המבקר כי מפקד מחוז צפון הורה על הקמת שטח כינוס בבית הסוהר כרמל, אך לא הוא ולא סגנו וידאו, ששטח הכינוס הוקם ושהכוחות אכן עושים בו שימוש, ושמתבצע בו רישום של הכוחות שהגיעו אליו ויצאו ממנו.
בפועל שטח הכינוס בבית הסוהר כרמל לא הוסדר כנדרש בפקודות עד לשעה 16:15 בערך. עד אז עברו דרכו רק מיעוט של הכוחות וגם אלה לא נרשמו ולא הוכוונו. המבקר ציין כי יש בכך משום הפרה ברורה של פקודות שקבע שב"ס. הדבר לא אפשר למפקדים בשטח לקבל תמונה מלאה על היקף כוחות התגבור ולווסת את הגעתם לבית הסוהר דמון. יתר על כן, לסביבת בית הסוהר דמון הגיעו כוחות רבים של שב"ס ומשטרה שיצרו עומסי תנועה גדולים בכניסה לבית הסוהר והקשו על הפיקוד והשליטה, תוך סיכון הכוחות.
המבקר ציין עוד כי לקחים בנושא ניהול שטחי כינוס הופקו עוד בתרגילים שביצע שב"ס בעבר אך אלה לא יושמו בעת ניהול הפינוי מבית הסוהר דמון.
- באשר לתיאום ולהעברת מידע בין שב"ס למשטרה קובע המבקר, כי עיקר הקשר השוטף בין המשטרה לשב"ס נעשה באמצעות מת"ח זיכרון של המשטרה, אך לא הייתה זרימת מידע סדורה בין מפקדות שב"ס לבין מפקדות המשטרה על המתרחש בשטח. ביומני המבצעים של שב"ס והמשטרה לא תועדו הפקודות, ההנחיות והמידע שהועברו בין המשטרה לשב"ס. השיח בין שב"ס ובין המשטרה התנהל "בציר מפקדים" המטפלים באירוע בסמוך למקום התרחשותו, ולא "בציר מפקדות" אף שהמפקדות הן שאמורות לאסוף את המידע המצטבר, לגבש תמונת מצב מקיפה, עדכנית, מתכללת ומדויקת של האירועים ולהפיץ באופן שוטף את המידע לכלל הגורמים הרלוונטיים באירוע לרבות אלו הפועלים בשטח.
המבקר הדגיש כי נציג שב"ס לא השתתף, כמתחייב, בחפ"ק מרחב חוף של המשטרה, שהוקם בסמוך לצומת דמון, ולא במשל"ט של מחוז צפון במשטרה. נציג שב"ס גם לא השתתף בהערכות המצב שקיים מפקד מרחב חוף של המשטרה - בשעה 12:40, בשעה 15:00 בערך ובשעה 19:00. נציג שב"ס הצטרף לצובר החפ"קים שהקימה המשטרה בחניון אוניברסיטת חיפה רק בשעה 24:00 בערך בסופו של היום הראשון לשרפה; כלומר, זמן רב מאוד לאחר פרוץ השרפה ולאחר אסון האוטובוס.
גם בחמ"ל המחוזי של שב"ס שהוקם בבית הסוהר כרמל, לא נכח נציג מטעם המשטרה; ובמרכז השליטה הנציבותי הארצי (מש"ן) לא נכח, עד לאחר שהתרחש אסון האוטובוס, נציג מטעם המשטרה. הוא הגיע למש"ן בשעה 18:00 בערך בלבד. כתוצאה מכל אלה, לא היה – מחד גיסא - לגורמים האחרים מידע חיוני, הנוגע לסדרי פינוי האסירים והגעת כוחות הסיוע אל בית הסוהר דמון, לצורך גיבוש תמונת מצב למפקדים בשטח; ומאידך גיסא, התראות והמלצות של שירותי הכבאות בנוגע לסגירת כביש 721 לא הועברו על ידי מפקדי שב"ס למרכזי השליטה של שב"ס.
